Pokoušíte se s partnerem otěhotnět, ale zatím bezúspěšně? Pravděpodobně není důvod k obavám. Mnoho literatury se shoduje na tom, že o neplodnosti můžeme mluvit až po jednom roce pravidelného nechráněného styku. Leckdy však není na místě otálet. Například věk ženy nad 35 let, klinické gynekologické obtíže zmíněné níže, genetická zátěž páru aj. jsou častým důvodem vyhledání odborníka specializujícího se na poruchy plodnosti již mnohem dříve.
Možná se právě vás týká jedna z příčin, které vám (alespoň okrajově) přiblížíme v tomto článku, a také zdůvodníme, proč je na místě absolvovat vyšetření základních aspektů ženské plodnosti.
Faktory ovlivňující ženskou neplodnost
Ovariální faktor: Nesprávná funkce vaječníků, anovulace, PCOS, předčasné ovariální selhání, menopauza, hormonální dysbalance
Problémy spojené s nesprávnou funkcí ovarií/vaječníků patří vůbec k nejběžnějším faktorům podílejících se na ženské neplodnosti. Nejčastějším důvodem bývají hormonální příčiny, kdy postrádáme hormonální rovnováhu správně fungujícího ovariálního (ovulačního) a menstruačního cyklu. Menstruační cyklus se v těchto případech vymyká zpravidla svou délkou, pravidelností či intenzitou běžným normám. Z lékařského hlediska se za normu považuje interval cyklu 28 (s 3 – 5 denní odchylkou) a délka krvácení v průměru 3 až 5 dnů.
Mluvíme zde zejména o kratším (polymenorea) nebo naopak delším menstruačním cyklu (oligomenorea), případně slabším a/nebo kratším krvácení (hypomenorea) a v neposlední řadě také nepravidelném cyklu (cyclus irregularis).
S urychlením diagnózy / potvrzením podezření může pomoci 1) správně vedený menstruační kalendář, 2) laboratorní vyšetření hormonálního profilu (typicky se začátkem cyklu či selektivně později) a AMH, ale také 3) ultrazvukové vyšetření malé pánve.
Problémy s ovulací mnohdy doprovází tzv. syndrom polycystických ovarií (PCOS), dříve též hyperandrogenní syndrom (HAS), při němž se ve vaječnících tvoří nadměrné množství menších folikulů, které však z důvodu hormonální nerovnováhy nejsou schopné dorůst a dozrát tak, aby se z nich v rámci ovulace uvolnilo zralé vajíčko (anovulace).
Jiným důvodem může být také vyčerpaná ovariální rezerva (zásoba vaječníků). Tento jev je fyziologický u žen v přechodu (perimenopausa, menopausa). Pokud žena dlouhodobě pociťuje příznaky premenstruačního syndromu (návaly horka, noční pocení, podrážděnost, úzkosti či ztráta energie), kolísání délky cyklu nebo opakované vynechání menstruace (sekundární amenorea), je na místě včasné vyšetření odborníkem, jelikož předčasné ovariální selhání se může nezřídka kdy týkat i žen v reprodukčním věku.
Mimo výše uvedené se zaměřujeme také na vyšetření hormonů štítné žlázy a prolaktinu, které mohou také ovlivňovat schopnost otěhotnět a donosit těhotenství do kýženého konce.
Endometrióza
Endometriźa je nezhoubné, ale velmi svízelné a poměrně časté gynekologické onemocnění charakterizované přítomností ložisek podobných děložní sliznici (endometriu) mimo děložní dutinu. K hlavním příznakům endometriózy patří hlavně bolest v podbřišku (typicky v období kolem menstruace), bolest při pohlavním styku (dyspareunie), bolestivá menstruace (dysmenorea), a často také neplodnost.
O endometrióze již začínáme mluvit jako o civilizační chorobě. Postihuje poměrně velkou část žen v reprodukčním věku (typicky mezi 20 – 40 rokem života) — některé statistiky uvádějí, že endometriozou je postižena každá desátá ženu v tomto věkovém rozmezí. U spousty bezpříznakových žen jsou ložiska endometriózy popsána během operačních výkonů v břišní dutině jako náhodný nález. Předpokládá se, že u žen s neplodností, se bude endometrióza na sterilitě minimálně spolupodílet až ve 40% případů a u žen s chronickou pánevní bolestí i u 70% případů.
Endometrióza typicky postihuje pánevní pobřišnici neboli peritoneum (bolesti podbřišku, srůsty v břišní dutině), ale také vejcovody (tubární faktor neplodnosti), vaječníky (ovariální faktor neplodnosti — často ve spojitosti se sníženou ovariální rezervou), či jiné orgány jako střevo (bolestivá defekace), močový měchýř (bolestivá mikce, hematurie) a další vč. orgánů i mimo břišní dutinu. Nejzávažnější formou bývá tzv. DIE (“hluboká infiltrující endometrióza), jejíž následky umí být často dalekosáhlé.
Speciálním typem endometriózy, či endometrióze podobnému onemocnění, je tzv. adenomyóza — ložiska endometriu podobné tkáni v děložní svalovině/stěně dělohy, také často spojována s bolestivou menstruací.
Základní léčba je dvojí — hormonální nebo chirurgická, ale existují i doplňkové metody, jak s endometriózou bojovat — např. rehabilitace, akupunktura, dietní režim a další. Úplné vyléčení endometriozy není garantovatelné, ale díky moderní laparoskopii a následné hormonální léčbě je možné pokusit se odstranit veškerá ložiska z dutiny břišní, zmírnit bolesti, zabránit návratu příznaků ideálně s cílem zachovat plodnost ženy. V horších případech, kdy endometrióza i nadále brání otěhotnění, přistupuje se často k metodám asistované reprodukce — zejm. IVF/ICSI. Důležité je poznamenat, že těhotenství (i následné kojení) má na endometriózu hormonálně protektivní vliv a po operačním řešení endometriózy je proto doporučováno s otěhotněním neotálet.
Příčiny endometriózy nejsou zcela jasné, teorií je více, ale nejběžněji skloňovanou je teorie vzniku z důvodu tzv. retrográdní menstruace, kdy se drobné částečky děložní sliznice dostávají skrze vejcovody do dutiny břišní a tam se zakořeňují a opouzdřují. Proč však u některých žen k rozvoji endometriózy dojde a u jiných ne, zůstává nadále plně neobjasněno.
Tubární faktory: Neprůchodnost a absence vejcovodů
Další z častých příčin sterility/neplodnosti bývá nedostatečná funkce (až prokázaná neprůchodnost) vejcovodů, či jejich chybění/absence. Díky tomuto problému nedostane spermie možnost potkat se s vajíčkem na správném místě (pozn. k oplození dochází za přirozených podmínek již právě ve vejcovodu) a oplozené vajíčko/embryo nemůže doputovat vejcovodem až do dělohy, kde by mělo implantovat/uhnízdit se.
Neprůchodnosti vejcovodů ve většině případů předchází prodělaná gynekologická infekce/zánět, opakované mimoděložní těhotenství, ale také endometrióza nebo srůsty po předchozích operacích v břišní dutině.
Nejběžnější diagnostickou (a terapeutickou) metodou je laparoskopie, která zároveň patří k těm nejefektivnějším. Během laparoskopie je totiž možné zhodnotit jak vejcovody, tak další orgány malé pánve a případně rovnou provést drobný chirurgický zákrok v případě abnormálního nálezu (např. srůstů nebo endometriózy). Další metodou vyšetření průchodnosti může být provedení ambulantní HyCoSy/HyFoSy — specializovaného UZ vyšetření, kde odpadá nutnost celkové narkózy.
Pokud není možné vejcovody zprůchodnit (to se většinou nedaří) či je zachránit, bývá následně jedinou léčebnou možností mimotělní oplodnění (IVF/ICSI). V případě průkazu patologicky změněného vejcovodu během operace platí všeobecné doporučení vejcovod(y) odstranit a tím pádem zvýšit šance nejen na úspěch IVF léčby, ale zejména snížit riziko mimoděložního těhotenství v případě otěhotnění.
Děložní faktor: Polypy, myomy, vývojové vady dělohy a další
Mezi děložní faktor řadíme hlavně abnormality v dutině děložní, např. polypy či myomy, ale také srůsty (Ashermanův syndrom) po proběhlých zánětech či opak. operačních výkonech na děloze či špatně hojící se jizvu po císařském řezu či jiných výkonech.
Myomy a polypy zasahující do děložní dutiny negativně ovlivňují šanci na otěhotnění a v případě gravidity zvyšují riziko samovolných potratů — děložní výstelka nebývá pro příjem embrya v ideální stavu. Kromě problémů s otěhotněním mohou výše zmíněné často způsobovat i bolestivou a silnou menstruaci (dysmenorea, hypermenorea) nebo i chronické pánevní bolesti, a proto je na místě v těchto případech vhodné podrobné vyšetření pacientky.
V případě ultrazvukového potvrzení myomu či polypu bývá nejúčinnější léčbou operativní zákrok (hysteroskopie, probatorní kyretáž, někdy event. dohromady s laparoskopií — zejména v případě nepříznivě lokalizovaných myomů), během kterého se tyto útvary odstraní a děloha se po několika týdnech až měsících hojení vrací do normálu.
Těhotenství však mohou bránit také vrozené vývojové vady dělohy, které ženám narozdíl od výše jmenovaných velmi často nezpůsobují žádné subjektivní potíže. Ke známějším vývojovým vadám dělohy patří děložní septum (svislá přepážka rozdělující děložní dutinu). U septa musíme také jako u myomů a polypů počítat s nižší šancí na uhnízdění embrya a vyšším rizikem spontánních potratů. Řešení je operační a spočívá v odstranění přepážky (a event. modelaci děložní dutiny), čímž je možné snížit riziko spontánních potratů až o 60 %.
Genetické faktory ženské neplodnosti
Neplodnost je multifaktoriální záležitost, a jako taková většinou dědičná není. Existuje však riziko přenosu některých geneticky podmíněných stavů, které mohou mít s neplodností jistou souvislost. Z genetického pohledu řešíme, co se neplodnosti týče, hlavně správnou chromozomální výbavu páru (karyotyp), ale také další stavy a diagnózy, jako jsou např. cystická fibróza, prokázané nosičství trombofilních mutací (možný vztah zejména k opakovaným potratům), dále též Klinefelterův a Turnerův syndrom, polycystickou nemoc ledvin a mnoho dalších. Bereme v tomto případě vždy ohled nejen na zdravotní stav obou partnerů, ale také na podrobnou rodinnou anamnézu.
U genetického faktoru sterility je ale na prvním místě třeba zmínit fakt, že nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím genetickou výbavu embrya je po chromozomální výbavě rodičů hlavně věk matky v době plánované koncepce. O tom však více v dalším článku.
